Jefferson-Madison Regional Library

Solicitud para tarjeta de lector

Por favor complete este formulario e IMPRIMALO. Muestre una identificación valida con fotografia y comprobante de dirección actual. Si vive afuera de Virginia, el precio es $23

Apellido	Nombre	Inicial del segundo nombre
Dirección postal (con apt#)
Ciudad	Estado	Código postal
Teléfono (con código de area)	Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)	No. de tarjeta de conducir / seguro social (opcional)
Género	Ciudad o condado de residencia	Escuela (para niños)
Si el domicilio es diferente al de arriba (Dirección postal (con # apt)
Ciudad	Estado	Código postal
Correo électrónico (Opcional. Reservaciónes, anuncios de materiales atrasados y anuncios de cortesía se enviarán por correo electrónico.)

Acepto la responsabilidad por todos los materiales cargados a mi tarjeta, informaré sobre una tarjeta perdida inmediatamente, observaré reglas de la biblioteca, pagaré puntualmente todas multas, y notificaré a la biblioteca de cambios en nombre o dirección.
Firma del solicitante

Para padre o guardián de solicitantes menores de 16 años
Estoy de acuerdo que esta tarjeta da derecho a mi hijo a tener acceso a todos los materiales de biblioteca. Asumo la responsibilidad por todos los materiales prestados por la biblioteca a dicho menor de edad.
Nombre del padre (en letras de molde)

Firma

Staff Use Only / Sólo para los empleados

Date	Intitials	Barcode #
		217430